L'AIDE HUMANI-TERRE, Formulaire de DON
 
ÉTAPE 1 - Identification du/de la donateur(trice)
 
Prénom: ______________________________________________
Nom: ________________________________________________
Adresse: ______________________________________________
Adresse: ______________________________________________
Ville: _________________________________________________
Province / État: __________________________________________
Pays: _________________________________________________
Code postal / ZIP: _______________________________________
Téléphone: _____________________________________________
Cellulaire: ______________________________________________
Courriel: _______________________________________________
Site Internet: ____________________________________________
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ÉTAPE 2 - Sélectionnez votre choix
 
 
 
OUI, JE DÉSIRE ACHETER DES BLOCS DE CIMENT POUR PARTICIPER À LA CONSTRUCTION DE MA MAISON POUR LOGER UNE FAMILLE PAUVRE EN RÉPUBLIQUE DOMINICAINE.
 
J'achète _________ bloc(s). Svp, indiquer le nombre.
 
 
 
OUI, JE DÉSIRE CONSTRUIRE MA MAISON EN RÉPUBLIQUE DOMINICAUNE POUR LOGER UNE FAMILLE PAUVRE, EN PAYANT LE COÛT TOTAL DE $ 4400.00 ÉCHELONNÉ SUR UNE OU PLUSIEURS ANNÉES (par virement mensuel ou par carte de crédit).
 
 
 
OUI, je désire recevoir un reçu de charité pour fins d'impôts.
 
 
 
Je joins à ce formulaire un chèque au montant de ________________ $.
 
 
 
Le numéro de ma carte de crédit est: ________________________________.
Type de carte: Visa - MasterCard - Amex - Autre: ____________________.
Date d'expiration (aaaa-mm-jj): __________________________.
 
 
ÉTAPE 3 - Postez le tout à:
 
L'AIDE HUMANI-TERRE
Att. Bruno Simard / Michelle Tremblay
121 Augé
Chicoutimi (Québec)
Canada
G7G 4W2